La lesione del Legamento Crociato Anteriore (LCA) rappresenta una delle più frequenti e importanti problematiche traumatiche del ginocchio nei giovani sportivi. Il LCA è una struttura fondamentale situata al centro dell’articolazione che garantisce la stabilità del ginocchio durante i movimenti di rotazione, i cambi di direzione e le attività sportive ad alta intensità.
Negli ultimi anni, l’aumento della pratica sportiva agonistica in età sempre più precoce ha determinato una crescita significativa delle rotture del legamento crociato anteriore nei bambini e negli adolescenti.
A differenza dell’adulto, il trattamento della lesione del LCA in età pediatrica presenta una sfida particolare: la presenza delle cartilagini di accrescimento, chiamate anche fisi. Queste strutture, localizzate vicino alle articolazioni, consentono l’allungamento delle ossa durante la crescita. Un eventuale danno alle fisi può compromettere il normale sviluppo dell’arto inferiore.
Il dilemma terapeutico
Trattamento conservativo
La gestione non chirurgica della rottura del LCA nei giovani pazienti può esporre il ginocchio a una persistente instabilità. Ogni episodio di cedimento aumenta il rischio di lesioni meniscali secondarie, che possono interessare fino al 60-70% dei casi, e favorisce lo sviluppo precoce di degenerazione articolare e artrosi.
Trattamento chirurgico
L’intervento chirurgico tradizionalmente utilizzato negli adulti può comportare il rischio di danneggiare le cartilagini di accrescimento ancora aperte. In questi casi potrebbero verificarsi alterazioni della crescita, differenze di lunghezza tra gli arti o deviazioni assiali del ginocchio, come ginocchio valgo (gambe a X) o varo (gambe a parentesi).
Come si valuta la crescita residua? Il metodo STEP
La scelta del trattamento dipende dalla quantità di crescita ancora presente. Per questo motivo l’età anagrafica da sola non è sufficiente: in oltre il 25% dei casi l’età cronologica non coincide con la reale maturazione scheletrica.
Un adolescente di 14 anni può avere una maturità ossea quasi completa oppure presentare ancora un importante potenziale di crescita. Per valutare correttamente questa condizione si utilizza la Risonanza Magnetica (RMN) del ginocchio e il sistema STEP (Sagittal Tibial Epi-physis).
Questo metodo consente di classificare i pazienti in tre categorie principali:
Bambini Pre-puberi
Comprendono generalmente maschi sotto i 12 anni e femmine sotto i 10 anni. Presentano cartilagini di accrescimento ampiamente aperte e una crescita residua superiore a 7,5 cm.
Adolescenti giovani
Comprendono generalmente maschi tra 12 e 15 anni e femmine tra 10 e 13 anni. Si trovano nella fase di pieno sviluppo puberale e hanno una crescita residua compresa tra 1 e 7,5 cm.
Adolescenti avanzati
Comprendono generalmente maschi tra 16 e 18 anni e femmine tra 14 e 16 anni. Le fisi sono in fase di chiusura e la crescita residua è inferiore a 1 cm.
Operare o non operare? Il sistema decisionale BABY-Knee
La decisione terapeutica viene supportata dall’algoritmo clinico-radiologico BABY-Knee, uno strumento che integra dati clinici, esame obiettivo e risultati della risonanza magnetica.
Punteggio inferiore a 3 punti
Quando il punteggio è basso, è possibile intraprendere inizialmente un trattamento conservativo basato su:
- fisioterapia specifica per il rinforzo muscolare;
- controllo dell’instabilità articolare;
- monitoraggio clinico e radiologico periodico.
In genere il percorso dura dai 3 ai 6 mesi. Se il ginocchio continua a cedere ripetutamente o compaiono nuove lesioni, viene rivalutata l’indicazione chirurgica.
Punteggio uguale o superiore a 3 punti
In presenza di un punteggio elevato, la chirurgia è generalmente raccomandata. Ciò avviene soprattutto quando sono presenti:
- lesioni meniscali importanti;
- instabilità significativa del ginocchio;
- lesioni meniscali “a manico di secchio” o ramp lesion;
- pratica di sport pivot-contact come calcio, basket o rugby.
Le tecniche chirurgiche “salva-crescita” per la ricostruzione del LCA
Quando è necessario intervenire, il chirurgo ortopedico utilizza tecniche specifiche progettate per rispettare le cartilagini di accrescimento.
L’obiettivo è ricostruire il legamento crociato anteriore utilizzando un innesto tendineo autologo, posizionato secondo strategie che minimizzano il rischio di danni alle fisi.
La tecnica chirurgica viene personalizzata in base al grado di maturazione scheletrica del paziente e alla quantità di crescita residua.
Il ruolo della plastica laterale di rinforzo
Nei bambini e negli adolescenti viene sempre più frequentemente associata una procedura di rinforzo laterale extra-articolare (LEAP o plastica laterale).
Questo supporto aggiuntivo agisce come un sistema di protezione del nuovo legamento, riducendo significativamente il rischio di una seconda rottura. Studi recenti hanno evidenziato una diminuzione del tasso di fallimento dal 11% fino a circa il 4%.
Possibili complicanze della crescita dopo l’intervento
Le moderne tecniche di ricostruzione del LCA nei giovani pazienti sono considerate molto sicure. Tuttavia, il monitoraggio clinico durante la crescita rimane fondamentale per identificare precocemente eventuali alterazioni.
Tipo A: arresto della crescita
Si verifica quando si forma un ponte osseo all’interno della cartilagine di accrescimento. Questa condizione può provocare una deviazione dell’arto o una lieve differenza di lunghezza tra le gambe.
Tipo B: crescita eccessiva
L’aumento della vascolarizzazione legato alla guarigione può stimolare eccessivamente la fisi. In questi casi la gamba operata può risultare temporaneamente più lunga di alcuni millimetri.
Tipo C: rallentamento da tensione
Un’eccessiva tensione del nuovo legamento può esercitare una pressione meccanica sulla cartilagine di accrescimento, rallentandone l’attività.
Riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA e ritorno allo sport
La riabilitazione dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore nei bambini e negli adolescenti richiede un approccio specifico.
I giovani pazienti non sono semplicemente “piccoli adulti”: il programma riabilitativo deve essere dinamico, motivante e basato su esercizi funzionali e giochi di movimento che favoriscano il corretto apprendimento motorio.
Quando è possibile tornare allo sport?
Il ritorno allo sport agonistico non dipende esclusivamente dal tempo trascorso dall’intervento. L’assenza di dolore da sola non rappresenta un criterio sufficiente.
Per ottenere l’idoneità sportiva il paziente deve superare specifici test funzionali.
Criteri di Return to Sport (RTS)
I principali parametri richiesti comprendono:
- indice di simmetria degli arti (LSI) pari ad almeno il 90-95%;
- recupero della forza muscolare quasi sovrapponibile alla gamba sana;
- superamento dei test di salto monopodalico;
- Movement Analysis Test (MAT) con punteggio pari o superiore a 85/100.
Il Movement Analysis Test valuta la qualità del movimento durante salti, atterraggi e cambi di direzione, identificando eventuali schemi motori che potrebbero aumentare il rischio di una nuova lesione.
Conclusioni
La lesione del legamento crociato anteriore nei bambini e negli adolescenti richiede una gestione altamente specialistica. La presenza delle cartilagini di accrescimento impone una valutazione accurata della maturità scheletrica e l’utilizzo di tecniche chirurgiche dedicate.
Grazie ai moderni protocolli diagnostici, alle procedure “salva-crescita” e ai programmi riabilitativi avanzati, oggi è possibile ottenere ottimi risultati funzionali e consentire ai giovani atleti di tornare in sicurezza all’attività sportiva, riducendo al minimo il rischio di complicanze e di nuove lesioni.
Direttore Isokinetic Torino
